– В большей степени, наверно, все же это не ошибки, а неназначение. Это неиспользование тех возможностей, которые есть и о которых говорится в клинических рекомендациях.

– Что же мешает врачам назначать обезболивающие препараты в соответствии с клиническими рекомендациями?

– Основная проблема связана с тем, что недостаточно обучения врачей. Одних клинических рекомендаций мало. Они должны сопровождаться обучающими мероприятиями. Потому что многие моменты, касающиеся наших пациентов, требуют дополнительных, более подробных объяснений. У врачей должно быть понимание, почему именно так делается, как прописано в рекомендациях.

Есть и другая проблема, о которой я говорил в своем докладе (речь о докладе «Проблемы внедрения клинических рекомендаций по ведению болевого синдрома у детей при оказании паллиативной помощи» на III Ежегодной конференции «Развитие паллиативной помощи взрослым и детям», 30 ноября 2017 г.—прим. ред.) и мои коллеги из детского хосписа, в частности, Светлана Ивановна Минченко. Есть определенные моменты, касающиеся назначения лекарственных препаратов, в частности, опиоидного ряда. В некоторых случаях нужно заранее писать документы для местных органов власти, которые управляют медициной, чтобы они понимали, что есть потребность в определенных препаратах. Не так много детей, которые должны их получать, и появляются они в амбулаторной сети неожиданно. И вот пациент появился, а препарата нет. И уходит время на то, чтобы этот препарат заказать и получить. То есть требуется заранее предугадывать какое-то количество пациентов, которым могут потребоваться эти препараты. Соответственно аптечные сети должны иметь запас этих препаратов. Для детства это очень небольшой запас, но эти препараты должны лежать в аптеке под возможно поступающих пациентов.

Получается, врач может сделать назначение согласно клиническим рекомендациям, но реализация этого назначения может упереться в тот факт, что в аптеке этот препарат не лежит, потому что не был учтен тот факт, что такой пациент может появиться. То есть вопросы взаимодействия тоже должны отрабатываться, так как мало правильно назначить препарат. Это особенности, наверно, детского обезболивания, потому что взрослая онкология достаточно распространена и таких пациентов много. Детей с онкологическими заболеваниями в разы меньше, тем более детей, которые должны получать в амбулаторной сети какие-то нестандартные препараты или наркотические анальгетики. И это действительно может явиться неожиданностью для поликлиники, неожиданностью для аптечной сети.

Это две наиболее больших проблемы, касающихся внедрения клинических рекомендаций.

– Когда говорится о наркотических обезболивающих, часто возникает вопрос опиоидофобии…

– Да, это тоже проблема. Население знакомо с отдельными веществами, как морфин, например, и боится этих препаратов. И когда ты родителям говоришь, что собираешься назначать этот препарат ребенку, у них возникает страх. И только от врача зависит, как их убедить. Все зависит от того, как врач будет общаться, потому что существует общественное мнение, и оно совершенно верное, что наркотики опасны и вредны. И это так и есть касательно наркомании, но когда речь идет о применении в медицинских целях, то это совсем другие задачи и здесь польза превышает вред. У любого активного лекарственного препарата есть побочные эффекты, плюс наркотики социально опасны, почему и существуют ограничения по доступности этих препаратов. Проблема наркомании – серьезная проблема. Все это заставляет родителей отказываться от опиоидных обезболивающих.

– Какие аргументы помогают убедить родителей?

– Конечно, при длительном употреблении, от трех-четырех недель, физическая зависимость развивается и у взрослых, и у детей. Но это, повторю, физическая зависимость, связанная с тем, что рецепторы привыкают к препарату, и если его убрать, то возникают ощущения, чем-то напоминающие ломку у наркомана – мышечная боль может появиться, потливость и так далее. Соответственно если наш пациент длительно получал этот препарат, то уход от него, если он потребуется, если он не нужен больше, должен быть постепенным. Нельзя резко отменить препарат, нужно постепенное снижение дозы. Это физическая зависимость. Психическая зависимость развивается у наркоманов, когда человек зависим от лекарства психически и его жизнь кажется ему ужасной, если он не получает дозы. Этой зависимости у пациентов, получающих опиоидные обезболивающие обычно не возникает.

– У многих родителей, да и у некоторых врачей, закрепилось мнение, что наркотические обезболивающие нужны только онкологическим пациентам. Как донести мысль, что это не так?

– Это совершенно верный вопрос, потому что наркотические анальгетики могут использоваться у любых пациентов, когда боль невозможно снять другими способами. Есть соматогенная боль, с которой не удается справиться, и это должно быть показанием к назначению наркотических анальгетиков. В частности, такая проблема, как неукротимый кашель, который обусловлен заболеванием, связанным с хроническим раздражением дыхательных путей, и может быть не только у онкологического пациента. Он может быть обусловлен заболеванием, связанным с раздражением дыхательных путей. И этот мучительный кашель может длиться на протяжении нескольких месяцев, даже годы… В таких случаях также назначается наркотический препарат для подавления кашлевого рефлекса. При этом сначала, конечно, будут попытки справиться с кашлем с помощью специального лекарства, и если оно помогает – хорошо, а если нет, то дело может кончиться назначением анальгетика опиоидного ряда. С другими состояниями точно так же – надо сначала попытаться использовать все возможные средства лечения неонкологической боли, и если они исчерпаны, а боль остается, и она изменяет качество жизни пациента, то остается только вариант подключить к терапии наркотики.

– Существует ли какая-то статистика, сколько детей при онкологических и неонкологических заболеваниях нуждаются в сильнодействующих обезболивающих?

– Статистика, конечно, есть, но она в большей степени касается сложных случаев онкологических больных, инкурабельных, когда нет возможности найти излечение с помощью химиотерапии, хирургического вмешательства или рентгенотерапии и опухоль прогрессирует. Прогрессирование роста опухоли формирует боль. Поэтому чаще всего, конечно, интенсивная и сложно поддающаяся терапии боль возникает у пациентов IV стадии рака. У пациентов на первых стадиях может и не быть боли. Около 80-90 % пациентов в IVстадии будут требовать мощного обезболивания.

– Если врачи плохо понимают суть клинических рекомендаций, то в какой части возникает больше всего вопросов?

– Вопросы могут быть разные. Например, касающиеся тех же самых наркотиков и их назначения. Врачи так же могут бояться назначать наркотики, как и население, которое боится развития зависимости и наркомании. Также мешает ряд законодательных моментов, ограничивающих распространение этих препаратов и требующих от врачей знаний по заполнению специальных документов, подтверждающих назначение препаратов. Все это вместе создает условия, что легче этого не сделать по возможности, чем заниматься всей этой бумажной работой. Поэтому иногда идут на назначение ненаркотических обезболивающих там, где абсолютно показано применение опиоидных анальгетиков. Вторая вещь – это страх юридической ответственности, так как оборот этих препаратов контролируется соответствующими органами и ошибки могут иметь определенные последствия.

– Какие моменты в клинических рекомендациях требуют доработки или развернутого объяснения?

– Здесь может сказываться недостаток базового образования. Обучение лечению боли преподается в наших университетах не так, как хотелось бы. Соответственно врачи исходно имеют пробелы в этой области, и поэтому у них может не хватать знаний о физиологии этого процесса, точнее о патофизиологии боли. Эти базовые знания не входят в рамки клинических рекомендаций. Так что любым клиническим рекомендациям нужно образовательное сопровождение. И такие конференции, как ваша, как раз и позволяют все эти вопросы разрешать.

К сожалению, не все доктора, которым необходимо это знать, могут посещать образовательные мероприятия из-за высокой занятости. В нашей стране это связано с низкой зарплатой и недостатком кадров – это заставляет врачей работать больше чем на ставку. Докторов могут не отпускать на образовательные мероприятия, потому что врачей не хватает в отделении. И это тоже одна из проблем. Важно учитывать усталость врачей, психологическое напряжение во время рабочего дня. Тяжелые пациенты требуют эмоциональной реакции. Доктору хочется в свободное время отстраниться как-то от работы. Поэтому в частности не совсем удачны могут быть такие формы обучения, как вебинары.

Ну и в заключение хотелось бы отметить, что клинические рекомендации – это не панацея, не жесткое руководство к действию. Очень многое не укладывается в их рамки. Всегда нужно анализировать каждый отдельный случай и делать все, что мы можем сделать в данной ситуации.