Что мешает эффективному обезболиванию в детской онкологии
В Санкт-Петербурге, в рамках IX Межрегионального совещания НОДГО «Перспективы детской гематологии-онкологии: междисциплинарный подход — 2018», 28 апреля прошел симпозиум «Современные возможности онкопаллиативной помощи детям с персистирующей болью», организованный Ассоциацией хосписной помощи.
Примечательна география участников. На симпозиум приехали специалисты из 22 городов России – от Мурманска до Томска и Махачкалы, а также из Молдовы. Но, конечно же, больше всего участников было из Санкт-Петербурга. Присутствовала в зале и директор недавно открывшегося в Ленинградской области детского хосписа Валерия Георгиевна Товпыга. Всего же в IX Межрегиональном совещании НОДГО приняли участие 667 человек из 76 регионов РФ, Беларуси, Казахстана, Кыргызстана, Молдовы и Узбекистана, состоялось 44 симпозиума, прочитано 176 докладов, а также 57 постерных докладов.
Общеизвестно, что в Санкт-Петербургском детском хосписе накоплен огромный опыт ведения пациентов с хроническим болевым синдромом. Санкт-Петербургская школа обезболивания без преувеличения является авангардом в этой области. И симпозиум это лишний раз подтвердил.
Так, научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии и терапии боли института фармакологии им. А. В. Вальдмана Екатерина Викторовна Гончарова рассказала об использовании пациент-контролируемой аналгезии у детей с тяжелыми формами постхимиотерапевтического мукозита. Этот метод достаточно давно используется в зарубежных стационарах у пациентов в послеоперационном периоде и при необходимости – после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. (после ТГСК мукозит встречается примерно в 40% случаев – от 25 до 80% в зависимости от протокола), но для нашей страны является довольно новаторским.
«Метод основывается на том, что под наблюдением медперсонала пациент может принимать активное участие в процессе обезболивания соответственно его субъективному восприятию боли и индивидуальной чувствительности к анальгетикам. Мукозит ротовой полости и желудочно-кишечного тракта – одно из наиболее частых осложнений после трансплантации костного мозга, при этом зачастую бывает сложно предугадать, какими будут степень поражения слизистой и сколько времени продлится процесс заживления. Поэтому в нашем стационаре анальгезия, контролируемая пациентом, позволяет быстро корректировать дозу вводимых внутривенно анальгетиков соответственно клинической ситуации», – рассказывает Екатерина Викторовна.
Проведенный симпозиум показывает, насколько востребована тема обезболивания у врачей, которые из-за специфики своей работы едва ли не чаще всего сталкиваются с болевым синдромом у детей – онкологов и гематологов. И вопросов у специалистов возникает немало.
Профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Елена Владимировна Полевиченко говорила об организационных барьерах в комплексе онкопаллиативной помощи детям. По ее словам, ключевые перспективы 2018 года связаны с импортозамещающей организацией производства и госрегистрацией наркотических лекарственных препаратов в нашей стране, в числе которых – пероральные формы морфина немедленного высвобождения и трансдермальные терапевтические системы фентанила. Совет при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере безотлагательно ставит перед Минздравом РФ задачу создания системы учета пациентов, нуждающихся в лечении хронической боли лекарственными препаратами, содержащими опиоиды и психотропные вещества. Без этого учета невозможно эффективное планирование лекарственного обеспечения пациентов и трудозатрат медперсонала паллиативных служб.
Профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ Глеб Эдуардович Ульрих рассмотрел основные проблемы внедрения клинических рекомендаций по обезболиванию детей. По его мнению, вести пациентов в соответствии с принятыми еще в 2016 году рекомендациями врачам мешает недостаток знаний и боязнь уголовной ответственности в случае ошибок. Мешает врачам и отсутствие препаратов в аптечной сети из-за неправильной оценки потребностей как отдельных медучреждений, так и целых районов и федеральных округов.
Врач-гематолог, заведующий отделением НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Алексей Вадимович Пшонкин остановился на проблемах преемственности федерального и регионального уровней помощи инкурабельным онкологическим пациентам с болевым синдромом. По его словам, большинство детских онкологов и гематологов не понимают, какую помощь нужно оказывать ребенку на паллиативном этапе лечения. Врачи детские онкологи/гематологи решают вопросы куративной помощи детям со злокачественными заболеваниями, а паллиативная помощь не является предметом профессиональных интересов врача-онколога или гематолога. Соответственно, федеральные центры не дают достаточно подробных рекомендаций региональным медицинским учреждениям, задача которых принять такого ребенка под свою опеку и на основе этих рекомендаций обеспечить необходимую поддержку, в том числе – эффективное обезболивание.
Лишь в некоторых регионах на сегодняшний день существуют паллиативные службы, которые берут на себя решение этих задач у онкологических пациентов. Вопросы взаимодействия между федеральными стационарами и амбулаторными службами в регионах решаются в том числе с помощью паллиативного проекта благотворительного фонда «Подари жизнь». В рамках этого проекта до 220 детей в год со злокачественными заболеваниями, признанных инкурабельными, по всей стране получают необходимую помощь. Но это, отмечает эксперт, только треть нуждающихся.
«Задачей федерального центра является информирование родителей ребенка о некурабельности, информирование врачей по месту жительства ребенка, расписывание подробных медицинских рекомендаций по ведению ребенка в терминальном периоде болезни. Со стороны региона должны быть решены вопросы об оказании качественной медицинской помощи, которая включает в себя адекватное обезболивание, при необходимости – заместительную гемотрансфузионную терапию, контроль за паллиативной химиотерапией», – подчеркивает Пшонкин.
Как видим, многие проблемы упираются в недостаток знаний у врачей – не только в отношении обезболивания, но и в целом помощи детям в терминальной стадии онкологического заболевания. Необходимы образовательные проекты, которые бы обучали онкологов, а также педиатров ведению пациентов, признанных некурабельными. С этой целью Ассоциация с 2014 года проводит подобные мероприятия совместно с Национальным обществом детских гематологов и онкологови другими профессиональными сообществами, организует паллиативные образовательные форумы в регионах. Только совместными усилиями можно добиться того, чтобы качественная и своевременная паллиативная помощь детям оказывалась на всей территории нашей страны.
По вопросам организации и участия в образовательных мероприятиях Ассоциации обращайтесь на forum@pro-hospice.ru.
Дата публикации: 30 апреля 2018
